Docteur oliver may
Docteur Nicolas Krantz
Docteur Jerôme Essig

Arthroscopie de la hanche

Principes

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L'arthroscopie de la hanche est une technique chirurgicale qui permet par deux ou trois orifices centimètriques de réaliser les mêmes gestes qu'à ciel ouvert. Cette technique utilise de longs instruments introduits par ces orifices et qui permettent de travailler sous le contrôle d'une caméra. La hanche est une articulation profonde et peu accessible, c'est pourquoi une instrumentation spécifique à cette articulation est nécessaire. Il existe 2 compartiments, un central et un périphérique, les deux étant séparés par le bourrelet (labrum) articulaire. L'articulation coxo-fémorale étant congruante, si on veut avoir accès au compartiment central, il est nécessaire de décoapter la hanche par manœuvres externes pendant la chirurgie.

Un peu d'histoire

L'arthroscopie est une technique qui s'est développée dans les année 70 et surtout dans les années 80. Depuis les indications ne cessent de croître. La hanche est probablement l'articulation la moins connue des « grosses » articulations (épaule, genou, cheville, coude même poignet). Ceci est lié au défaut d'accessibilité de cette articulation d'une part mais également à une méconnaissance de la pathologie articulaire d'autre part, les deux étant liés. Par exemple au genou ou à l'épaule, l'arthroscopie a fait progressé les connaissances physiopathologiques, anatomiques etc. et inversement.

De plus les résultats excellents des prothèses de hanche depuis 40 ans ont peu à peu écarté les autres techniques de la chirurgie de la hanche, quitte à attendre l'« âge » de la prothèse en laissant souffrir le patient lorsqu'un phénomène arthrogène se manifeste. Cette démarche aberrante ne s'observe pas dans les autres articulations plus accessibles. Cette méconnaissance de la pathologie articulaire limitait donc les indications de l'arthroscopie de hanche.
Depuis une dizaine d'années, le démembrement des douleurs de hanche inexpliquées ainsi que les causes d'arthrose coxo-fémorale ont considérablement progressé. La popularisation du conflit antérieur de hanche (conflit fémoro acétabulaire) par l'équipe Bernoise a largement contribué à l'explosion des indications d'arthrscopie de hanche. Le conflit fémoro acétabulaire, pathologie de l'adulte jeune et sportif majoritairement est une cause maintenant reconnue d'arthrose de hanche. Or la correction du trouble architectural osseux, ainsi que des conséquences sur le bourrelet et le cartilage articulaire, sont accessibles au traitement arthroscopique.

Avantages

Les avantages de l'arthroscopie sont multiples. Cette chirurgie peu invasive permet de préserver au maximum les tissus écartés, désinsérés ou traversés lors de la chirurgie à ciel ouvert.

L'exploration de l'articulation opérée est souvent bien meilleure grâce aux caméras et l'angle fore oblique permettant d'augmenter l'angle de vision. Lors de la chirurgie arthroscopique classique cet angle fore oblique est habituellement à 30°, mais en arthroscopie de hanche, un angle à 70° est souvent nécessaire.

Compte tenu du respect des tissus avoisinants, les suites (cicatrisation, rééducation) sont plus simples et plus rapides mais également beaucoup moins douloureuses. Le temps d'hospitalisation est donc beaucoup plus court (de 24 à 48 heures).

L'arthroscopie de hanche ne compromet pas une chirurgie ultérieure.

Cette technique s'effectuant sous fluide continu, le taux d'infection est nettement diminué par rapport à une chirurgie à ciel ouvert.

L'accès difficile (profondeur) à l'articulation coxo-fémoral oblige souvent la chirurgie à ciel ouvert à effectuer de larges abords chirurgicaux voire luxer la hanche pour accéder à l'ensemble de l'articulation avec les risques que ces manoeuvres comportent. L'arthroscopie en devient d'autant plus avantageuse, s'affranchissant ainsi des complications de la chirurgie à ciel ouvert comme la nécrose de tête fémorale après luxation ou encore de preudarthrose trochantérienne en fonction de l'abord utilisé.

Limites

Certaines indications d'arthroscopie de hanche nécessite un accès au compartiment central. Une traction de l'articulation est indispensable et sollicite des propriétés mécaniques de la capsule articulaire comme l'élasticité (traction, distension). Ces propriétés peuvent être altérées dans certains cas: raideur articulaire, fibrose (cicatrice), maladie du collagène etc. Ainsi, chez certains patients ou si la hanche a déjà été opérée il est parfois impossible de décoapter l'articulation. Il faut alors modifier la technique en fonction du patient (convertir à ciel ouvert, geste à minima, arrêt de l'intervention). D'autre part une traction prolongée peut, dans de très rares cas, provoquer une neurapraxie du nerf pudendal.

Compte tenu de sa situation en profondeur, il s'agit d'une technique difficile, nécessitant une longue courbe d'apprentissage. En particulier cette technique expose à de rares lésions iatrogènes lors de la pénétration des instruments dans la hanche.

En conclusion

L'arthroscopie est devenue la technique de référence pour de nombreuses pathologies articulaires de la hanche comme les lésions du labrum, la pathologie synoviale (ostéochondromatose en particulier), ablation de corps étrangers, conflits fémoroacétabulaires, pathologie du ligament rond, pathologie du repli pectinéo fovéal etc... Elle peut apporter de nombreux avantages dans la pathologie extra articulaire également: tendinobursite, bursite trochantérienne, tendinopathie du psoas sur hanche saine ou en conflit avec une cupule. Dans certaines indications, elle peut être utilisée comme un examen complémentaire en cas de douleurs inexpliquées, sur hanche saine mais aussi sur prothèse douloureuse.

Pour en savoir plus

- « Treatment of failed arthroscopic acetabular labral debridement by femoral chondro osteoplasty A CASE SERIES OF FIVE PATIENTS » O.MAY, W.Y.MATAR, P.E.BEAULE, J Bone Joint Surg [Br] 2007;89-B:595-8.

- « Pathologie du repli pectinéo-fovéal et traitement arthroscopique » O.MAY, T.BOYER, H.DORFMANN, Rev Chir Orthop. 2004, 90:18